(청원제출서양식)

수   신 : 강원도의회의장

제   목 :

위의 청원을 지방자치법 제65조의 규정에 의하여 별첨과 같이 제출합니다.

첨  부 :  1. 청원소개의견서 1부

2. 청원서 3부

청원자(대표)주소 :

(전화 :                        )

성   명 :                           (인)외                        인

소개의원(대표) :                                                  인